MASZ PRAWO… do dostępu do dokumentacji medycznej!
Prawo dostępu pacjenta do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych jest ściśle związane z prawem do informacji o stanie zdrowia pacjenta.
Pacjent ma prawo do uzyskania informacji w różnej formie. Informacje mogą być mu przekazywane ustnie, pisemnie, ale mogą być także utrwalone w każdej innej formie, tzn. na każdym nośniku zawierającym informację o pacjencie.
Zasady realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej są jednakowe dla pacjentów, którzy korzystają ze świadczeń zdrowotnych w publicznej placówce leczniczej oraz dla pacjentów uzyskujących te świadczenia w ramach praktyk zawodowych.
Dokumentacja medyczna musi być prowadzona zgodnie z zasadami wynikającymi z obowiązujących przepisów. Zakres informacji zawartych w tej dokumentacji ma służyć podnoszeniu jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych i zapewnieniu ciągłości procesu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Co istotne, dokumentacja medyczna jest formą kontroli procesu udzielania świadczenia zdrowotnego oraz poszczególnych czynności medycznych wchodzących w skład tego procesu.
Mając na względzie dobro pacjenta oraz cel, w jakim prowadzi się dokumentację medyczną, adnotacje w niej dokonywane powinny być na tyle szczegółowe, aby umożliwić odtworzenie i skontrolowanie dotychczasowego przebiegu procesu świadczenia zdrowotnego, zleconych i wykonanych czynności medycznych, zasięgnięcia innej opinii lekarskiej czy zwołania konsylium.
Dokumentacja medyczna ma także ogromną wartość dowodową w postępowaniu prowadzonym w związku z podejrzeniem doznania przez pacjenta szkody, dopuszczenia się przewinienia zawodowego przez lekarza, pielęgniarkę czy położną lub popełnienia przestępstwa w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczenia zdrowotnego, dlatego tak ważne jest jej prowadzenie w sposób zgody z obowiązującymi przepisami.
Dokumentacja medyczna może być prowadzona na dwa sposoby: w formie pisemnej lub elektronicznej.
Wpisy w dokumentacji medycznej dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym, dodatkowo każdy wpis opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu. Wpis dokonany w dokumentacji medycznej nie może być z niej usunięty, jeśli natomiast został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.
Pacjent ma prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej, która może zostać mu udostępniona w następujący sposób:
- do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
- poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruku;
- poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu;
- za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
- na informatycznym nośniku danych.
To pacjent dokonuje wyboru formy udostępnienia mu dokumentacji medycznej.
Pacjent może upoważnić wybraną przez niego osobę do zapoznawania się z informacjami dotyczącymi jego stanu zdrowia. Wyznaczenie osoby upoważnionej do dostępu do dokumentacji medycznej nie stanowi przeszkody do dalszego korzystania z tego prawa przez samego pacjenta.
Warto natomiast zwrócić uwagę, że przepisy wymagają odrębnych upoważnień: do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta i udzielanych mu świadczeniach zdrowotnych oraz do pozyskiwania dokumentacji zawierającej takie informacje. Pacjent może zdecydować, czy upoważni osobę bliską do wykonywania prawa w obu przypadkach, czy udzieli wyłącznie jednego z upoważnień.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej osobie upoważnionej przez pacjenta.
Po śmierci pacjenta placówka medyczna – poza dotychczas uprawnionymi osobami (czyli osobami upoważnionymi przez pacjenta za życia) – ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu za życia pacjent.
